Techniki leczenia
Nierówność kończyn dolnych nie zawsze jest problemem. Jeśli jednak z powodu różnicy w długości kończyn pacjent utyka, odczuwa ból lub nie może uczestniczyć w lubianych aktywnościach – ma do wyboru kilka różnych opcji. W tej sekcji poznają Państwo podstawowe metody leczenia nierówności kończyn oraz uzyskają informacje na temat tego jak przygotować się do rozmowy z lekarzem specjalistą na ten temat.
Wybór odpowiedniej strategii radzenia sobie z nierównością kończyn jest sporym wyzwaniem. Warto pamiętać, że nie wszystkie opcje będą odpowiednie w danym przypadku medycznym, oraz że informacje zawarte na tej stornie nie zastąpią bezpośredniego spotkania z lekarzem specjalistą.
Nasi lekarze posiadają praktyczne doświadczenie w leczeniu nierówności kończyn, dlatego kompleksowo objaśnią poszczególne metody leczenia, ich zalety oraz związane z nimi zagrożenia. Omówią z Państwem dostępne metody leczenia oraz przedstawią najbardziej odpowiednie w danym przypadku.
Wydłużanie kończyn jest możliwe i z powodzeniem przeprowadza się je od około 50 lat w mieście Kurgan w Rosji. Koncepcję procedury opracował Gawriił Abramowicz Ilizarow w 1951 r., po tym jak trafiło do niego wielu weteranów II wojny światowej z niezrośniętymi złamaniami kości kończyn dolnych.
Na początku Ilizarow opracował zewnętrzny aparat do stabilizacji mocowany wokół kończyny. Wiedząc, że nacisk na powierzchni złamania sprzyja gojeniu kości, zbudował aparat umożliwiający kompresję. Jednemu ze swoich pacjentów nakazał stopniowo zwiększać nacisk w obrębie niezrośniętego złamania poprzez dokręcanie pręta. Jednak pacjent obracał pręt w przeciwnym kierunku, przez co doszło do dystrakcji (oddalenia) odłamów kostnych. Ilizarow zauważył, że miejsce ubytku pomiędzy odłamami wypełniło się nowo wytworzoną tkanką kostną. To był początek szeroko zakrojonych prac badawczo-rozwojowych, dzięki którym wykazano, że wydłużanie kończyn jest możliwe, bezpieczne i skuteczne.
Ilizarow i jego współpracownicy przeprowadzali tysiące procedur wydłużania kończyn w Kurganie. Niestety polityka rosyjska znacznie utrudniała wymianę informacji i wiedzy ze światem zachodnim. W końcu, na początku lat 80. poprzedniego stulecia, procedurą zainteresowali się chirurdzy z Włoch, którzy zaczęli ją udoskonalać i utworzyli duży ośrodek w Lecco. Pierwszą procedurę wydłużania kończyn na terenie Stanów Zjednoczonych przeprowadzono w 1988 r. Początkowo metoda ta spotkała się ze znacznym oporem i sceptycyzmem w amerykańskim środowisku ortopedycznym, jednak jej skuteczność mówiła sama za siebie.
Techniki wydłużania i rekonstrukcji kończyn mogą służyć do wypełniania ubytków kostnych oraz wydłużania i/lub korygowania kształtu segmentów kostnych. Procedurę można przeprowadzać zarówno u dzieci jak i dorosłych, których kończyny mają różną długość na skutek wady wrodzonej, choroby lub urazu. Proces wydłużania i korekcja deformacji kończyn opiera się na zjawisku osteogenezy dystrakcyjnej. To rewolucyjna koncepcja obalająca wcześniejsze przekonanie, że tkanka kostna nie posiada zdolności regeneracji. Kość przecina się chirurgicznie a następnie stopniowo oddala od siebie odłamy (dystrakcja), co prowadzi do wytworzenia nowej tkanki kostnej (osteogenezy) w miejscu wydłużania. Dzięki temu można dodatkowo zyskać od 15% nawet do 100% początkowej długości kości. Stosujemy szereg różnych technik, w tym m.in. stabilizatory klamrowe (monolateralne), oraz przestrzenne (pierścieniowe), które umożliwiają korygowanie deformacji kątowych jednocześnie z wydłużaniem. W czasie zabiegu lekarz również zamontuje lub wszczepi ortopedyczny aparat do wydłużania kości. Może to być urządzenie umieszczane wewnątrz kości, takie jak gwóźdź PRECiCE. Istnieją też stabilizatory zewnętrzne, które pozostają na zewnątrz ciała, takie jak Vilex Hexapod, SmartCorrection, DialMedicali Frame czy nawet zwykły aparat Ilizarowa.
Nowo powstała tkanka kostna jest normalna i nie ulega zużyciu. Mięśnie, nerwy i naczynia krwionośne również rosną pod wpływem powolnego rozciągania, podobnie jak podczas skoków rozwojowych w dzieciństwie, czy podczas ciąży. Sama procedura jest minimalnie inwazyjna i wymaga spędzenia jedynie jednej lub dwóch nocy w szpitalu. Dolegliwości bólowe nie są duże, ponieważ proces dystrakcji jest bardzo powolny, pacjenci mogą też w trakcie leczenia nadal normalnie chodzić.
Nowo powstała tkanka kostna jest normalna i nie ulega zużyciu. Mięśnie, nerwy i naczynia krwionośne również rosną pod wpływem powolnego rozciągania, podobnie jak podczas skoków rozwojowych w dzieciństwie, czy podczas ciąży. Sama procedura jest minimalnie inwazyjna i wymaga spędzenia jedynie jednej lub dwóch nocy w szpitalu. Dolegliwości bólowe nie są duże, ponieważ proces dystrakcji jest bardzo powolny, pacjenci mogą też w trakcie leczenia nadal normalnie chodzić.
Odpowiednimi kandydatami do procedury są zarówno dzieci jak i dorośli. Rozbieżność długości kończyn dolnych, czasem w połączeniu z deformacją, często występuje u dzieci z wadami wrodzonymi, takimi jak wrodzony brak kości strzałkowej (hemimelia), wrodzone udo krótkie, czy hemiatrofia. Po latach schorzenia takie prowadzą do przewlekłego bólu pleców oraz stanów zapalnych w stawie biodrowym. Przyczyną rozbieżności mogą też być złamania chrząstki wzrostowej czy zapalenie kości w wieku dziecięcym, prowadzące do zahamowania procesów wzrostu.
W przebiegu urazów może dojść do zrostu kości w skróconej i zniekształconej pozycji (zrost nieprawidłowy). Zdarza się również całkowity brak zrostu (staw rzekomy). Procedury wydłużania kończyn rozwiązują wszystkie powyższe problemy. Mamy na koncie udane korekcje znacznych deformacji oraz wyrównywanie długości kończyn, gdzie rozbieżności sięgały kilkunastu centymetrów. Innym problemem może być ubytek kostny spowodowany nowotworem kości, zapaleniem kości lub ciężkim złamaniem. Jesteśmy w stanie uzupełnić ubytek nową kością drogą transportu kostnego.
Niski wzrost może stanowić poważny problem np. u pacjentów z karłowatością. Potrafimy wydłużyć jednocześnie obie kończyny dolne w celu uzyskania wyższego wzrostu. Z powodzeniem wydłużyliśmy kończyny dolne o 30 cm, zaś górne o 13 cm u pacjentów, których niski wzrost wynikał z achondroplazji. Dzięki temu mogą funkcjonować bardziej niezależnie, samodzielnie dosięgać np. do telefonu, toalety czy pedału gazu w samochodzie.
U młodych osób z deformacjami w obrębie kończyn dolnych występuje podwyższone ryzyko rozwoju zmian zwyrodnieniowych na skutek zaburzeń osi mechanicznej. Opisywane tu techniki nadają się do bezpiecznego korygowania ciężkich deformacji, dzięki czemu można uniknąć konieczności wszczepienia endoprotezy stawu.
Podczas operacji lekarz przecina kość, dzieląc ją na dwa odłamy. Zabieg ten nazywa się osteotomią. W tym samym czasie możliwe jest przeprowadzenie dodatkowych procedur na tkankach miękkich, by przygotować mięśnie i nerwy do procesu wydłużania. Przykładowo, chirurgiczne wydłużenie ścięgna Achillesa ułatwia wydłużanie kości piszczelowej (podudzia). W czasie zabiegu lekarz również zamontuje lub wszczepi ortopedyczny aparat do wydłużania kości. Może to być urządzenie umieszczane wewnątrz kości, takie jak gwóźdź PRECiCE. Istnieją też stabilizatory zewnętrzne, które pozostają na zewnątrz ciała, takie jak Vilex Hexapod, SmartCorrection, DialMedicali Frame czy nawet zwykły aparat Ilizarowa.
Po zabiegu odczekuje się od pięciu do siedmiu dni, podczas których między odłamami zapoczątkowują się procesy naprawcze. Jest to tzw. faza opóźnienia. Po jej upływie pacjent (lub jego opiekunowie) reguluje ustawienia aparatu, powoli oddalając odłamy kostne od siebie. Proces ten nosi nazwę fazy dystrakcji, czyli wydłużania. Podczas oddalania odłamów miejsce ubytku wypełnia się nowo wytworzoną tkanką kostną. W ten sposób kość ulega wydłużeniu. Powstająca tkanka kostna nosi nazwę regeneratu kostnego.
Podczas fazy dystrakcji pacjent (lub bliska mu osoba) codziennie reguluje ustawienia aparatu, dzięki czemu odłamy kostne są powoli oddalane od siebie w tempie około 1 mm dziennie. Tempo wydłużania może się nieznacznie różnić w przypadku różnych kości. Na przykład w planie leczenia można założyć, że dystrakcja piszczeli będzie przebiegać w tempie 0,75 mm dziennie, zaś kości udowej czy ramiennej – 1,0 mm dziennie. Stopniowe rozciąganie zmusza ciało do ciągłego tworzenia nowej kości oraz tkanek miękkich, takich jak skóra, mięśnie, nerwy czy naczynia krwionośne. Faza dystrakcji trwa aż do osiągnięcia pożądanej długości kości. Możliwe jest uzyskanie około 2,5 cm dodatkowej długości miesięcznie. Podczas fazy dystrakcji pacjent kilka razy w miesiącu przychodzi na wizyty kontrolne, by sprawdzić, czy tempo wydłużania jest odpowiednie. Na podstawie oceny regeneratu kostnego na zdjęciach RTG lekarz może zwiększyć lub zmniejszyć tempo dystrakcji. W ciągu całego tego procesu pacjent musi uczęszczać na rehabilitację, od dwóch do pięciu razy w tygodniu oraz jednocześnie codziennie ćwiczyć w domu zgodnie z tym, jak został przeszkolony.
Po fazie dystrakcji następuje faza konsolidacji, podczas której regenerat kostny stopniowo twardnieje i przeobraża się w kość. W przypadku typowej procedury wydłużania rzędu 5 cm, uzyskanie dodatkowej długości zajmuje około 2 miesiące, zaś mineralizacja nowej tkanki wymaga kolejnych 2-3 miesięcy.
W takiej sytuacji aparat do wydłużania pozostaje na miejscu przez co najmniej 4-5 miesięcy. Proces gojenia może zostać uznany za zakończony dopiero po przebudowie i uwapnieniu nowej tkanki. Aby wesprzeć proces gojenia, pacjenci powinni unikać nikotyny w jakiejkolwiek postaci, przestrzegać zdrowej diety z dużą ilością białka oraz przyjmować suplementy witaminowo-mineralne. Na etapie konsolidacji lekarz zaleci stopniowe obciążanie kończyny (przy pomocy kul lub balkonika), co również będzie sprzyjało przebudowie kości. Pod koniec leczenia pacjent będzie mógł zrezygnować z kul.
Po osiągnięciu pełnej konsolidacji regeneratu kostnego aparat do wydłużania może zostać usunięty w warunkach opieki jednodniowej (zazwyczaj nie ma potrzeby, by pacjent zostawał na noc w szpitalu). Dla dodatkowej ochrony nowej tkanki kostnej lekarz może założyć gips lub zalecić noszenie ortezy przez 3-4 tygodnie po zdjęciu stabilizatora zewnętrznego. Po usunięciu aparatu wewnętrznego nie ma potrzeby zakładania opatrunku usztywniającego.