Wydłużanie Kończyn

Techniki leczenia

STABILIZATORY ZEWNĘTRZNE

Stabilizatory zewnętrzne umożliwiają sterowanie procesem wydłużania. Tworzą one swego rodzaju rusztowanie na zewnątrz ciała, stąd ich nazwa. Aparaty te są zbudowane z wytrzymałego metalu, ponieważ ich zadaniem jest stabilizacja kości w trakcie procesu wydłużania. Czasami kość wymagająca wydłużania jest zbyt mała, by pomieścić nowoczesny magnetyczny gwóźdź wydłużający w jamie szpikowej. W takiej sytuacji konieczne jest użycie stabilizacji zewnętrznej. Stabilizator zewnętrzny jest montowany wokół ręki lub nogi podobnie jak rusztowanie na elewacji budynku. Metalowe pierścienie lub pręty są przymocowywane do kości przy pomocy grotów lub śrub. Każdego dnia odłamy kostne są przesuwane poprzez dokręcanie specjalnych nakrętek lub innych elementów stabilizatora zewnętrznego. Pacjent otrzymuje szczegółowe instrukcje określające, ile obrotów ma wykonać każdego dnia. W miarę rozsuwania odłamów od siebie, szczelina pomiędzy nimi wypełnia się najpierw regeneratem kostnym, a następnie pełnowartościową tkanką kostną, wydłużając kość.

WYDŁUŻANIE NAD GWOŹDZIEM ŚRÓDSZPIKOWYM

(lengthening over a nail, LON)

Wydłużanie ponad gwoździem śródszpikowym (ang. lengthening over a nail, LON) to procedura mająca na celu wydłużenie kości, które są krótsze niż normalnie wskutek urazu, zaburzeń wzrostu lub wady wrodzonej. Celem leczenia ubytków kostnych jest osiągnięcie kończyn równej długości. Jest to ważne nie tylko ze względów estetycznych, ale też czynnościowych.

Metoda wydłużania ponad gwoździem śródszpikowym została opracowana z myślą o skróceniu czasu stosowania stabilizacji zewnętrznej. Polega ona na tym, że oprócz stabilizatora zewnętrznego zamontowanego wokół kończyny w środkowej części kości zostaje umieszczony metalowy gwóźdź o niedużej średnicy. Druty i groty stabilizatora zewnętrznego zostają strategicznie umiejscowione w kości w taki sposób, by nie stykały się z gwoździem śródszpikowym. Po osiągnięciu pożądanej długości kości gwóźdź śródszpikowy jest blokowany przy użyciu śrub, aby zapobiec skracaniu kończyny, następnie stabilizator zewnętrzny można usunąć. Gwóźdź pozostający w jamie szpikowej stabilizuje kość w okresie przebudowy regeneratu kostnego w dojrzałą, twardą tkankę kostną. Dzięki obecności gwoździa możliwe jest usunięcie stabilizatora zewnętrznego znacznie wcześniej, niż byłoby to możliwe w przypadku użycia wyłącznie stabilizacji zewnętrznej.

Technika wydłużania ponad gwoździem śródszpikowym stanowiła duży krok naprzód. Jednak wraz z pojawieniem się nowoczesnych, teleskopowych gwoździ wydłużających napędzanych polem magnetycznym (Precice), znacznie straciła na znaczeniu. Dziś jest wykorzystywana głównie w tych krajach, gdzie system Precice nie jest dostępny.

CZAS LECZENIA

Po operacji należy się spodziewać 3-4-dniowego pobytu w szpitalu. Podczas niego pacjent i jego bliscy uczą się, jak dbać o miejsca wprowadzenia drutów utrzymujących stabilizator zewnętrzny. Poznają również zasady działania stabilizatora zewnętrznego i obsługi jego poszczególnych elementów w celu samodzielnego wydłużania kości. Proces wydłużania (dystrakcji) zazwyczaj rozpoczyna się po upływie około 6-7 dni od operacji.

Czas trwania fazy dystrakcji zależy od różnicy długości kończyn u pacjenta. Przeważnie kość można wydłużyć o ok. 1 milimetr dziennie. Czas potrzebny na przebudowę kości, czyli osiągnięcie dojrzałej, twardej formy po dystrakcji, u dzieci zazwyczaj trwa dwa razy dłużej niż samo wydłużanie. U dorosłych może to być 3, a nawet 4, razy dłużej. Cukrzyca i palenie tytoniu znacząco spowalniają regenerację tkanki kostnej.

Zakłada się, że do przebudowy kości w przybliżeniu potrzeba miesiąca na każdy centymetr uzyskanej długości. Na przykład, aby wytworzyć trzy dodatkowe centymetry tkanki kostnej, potrzeba około 30 dni na wytworzenie regeneratu (niedojrzałej tkanki), a następnie kolejnych 2-3 miesięcy na wygojenie i mineralizację kości. Oznaczałoby to, że stabilizator zewnętrzny trzeba by nosić przez około 4 miesiące. Jednak dzięki zastosowaniu gwoździa śródszpikowego okres ten można znacząco skrócić i zdjąć stabilizator zewnętrzny praktycznie bezpośrednio po zakończeniu procesu wydłużania (po upływie jednego miesiąca).

WYDŁUŻANIE Z UŻYCIEM APARATÓW PIERŚCIENIOWYCH

Stabilizatory zewnętrzne to metalowe aparaty, które są mocowane na kościach ręki, nogi lub stopy przy pomocy gwintowanych drutów lub grotów. Druty lub groty są wprowadzane przez skórę i mięśnie do kości. Większość aparatu znajduje się na zewnątrz ciała i dlatego jest on nazywany stabilizatorem zewnętrznym. Przeważnie zakłada się jeden stabilizator, jednak w przypadku niektórych pacjentów wymagane są dwa lub większa ilość aparatów.

Stabilizatory zewnętrzne są wykorzystywane do stopniowego wydłużania kości, prostowania zniekształconej kości lub zmniejszania obciążenia stawu podczas jego dystrakcji.

W czasie zabiegu zakładania aparatu lekarz wykonuje niewielkie nacięcia, a następnie wprowadza do kości druty lub groty. Na nich z kolei montowany jest stelaż aparatu łączony zaciskami i prętami. Jeśli kość ma być wydłużana lub prostowana, lekarz następnie chirurgicznie przecina kość (wykonuje osteotomię), dzieląc ją na dwa odłamy kostne.

Po zabiegu odczekuje się od 5 do 7 dni, aby między odłamami zapoczątkowały się procesy naprawcze. Następnie rozpoczyna się faza dystrakcji. Pacjent (lub jego bliska mu osoba) otrzymuje instrukcję regulacji ustawień stabilizatora, na podstawie której kilka razy dziennie dokręca/odkręca nakrętki lub inne elementy aparatu, powoli zwiększając przestrzeń między odłamami. Proces stopniowego oddalania odłamów kostnych nazywany jest fazą dystrakcji, czyli wydłużania. Odłamy są oddalane od siebie w tempie około 1 mm dziennie, a miejsce ubytku wypełnia nowo wytworzona tkanka kostna. Powstająca tkanka kostna nosi nazwę regeneratu kostnego. Faza dystrakcji trwa aż do wyprostowania (skorygowania) kości. W tym okresie pacjent przychodzi na wizyty kontrolne co 10-14 dni.

Po osiągnięciu zakładanej korekcji zaczyna się faza konsolidacji, podczas której regenerat kostny ulega przebudowie. W tym czasie pacjent nadal nosi stabilizator, który zapewnia wsparcie podczas regeneracji kości. Proces konsolidacji („gojenia”) tkanki kostnej uznaje się za zakończony po jej całkowitej przebudowie i uwapnieniu. Faza konsolidacji trwa przeważnie dwa razy dłużej niż faza dystrakcji. Jeśli na przykład proces wydłużania został zakończony po miesiącu, konsolidacja będzie trwała 2 miesiące. Oznacza to, że w podanym przykładzie pacjent będzie nosił stabilizator zewnętrzny łącznie przez 3 miesiące, zarówno w okresie dystrakcji, jak i konsolidacji.

Aby wesprzeć proces gojenia, pacjenci powinni unikać nikotyny w jakiejkolwiek postaci, uwzględnić dużą ilość białka w diecie oraz przyjmować suplementy witaminowo-mineralne. Na tym etapie lekarz może zalecić rozpoczęcie obciążania kończyny, co również sprzyja przebudowie kości.

Po uzyskaniu pełnej konsolidacji kości stabilizator zewnętrzny można zdemontować w warunkach ambulatoryjnych (po zdjęciu aparatu pacjent nie zostaje na noc w szpitalu). Dla dodatkowej ochrony nowej tkanki kostnej lekarz może założyć gips lub zalecić noszenie ortezy przez 3-4 tygodnie po usunięciu stabilizatora.

ZEWNĘTRZNE STABILIZATORY PIERŚCIENIOWE

Stabilizatory zewnętrzne typu cyrkularnego składają się z dwóch lub większej liczby pierścieni lub półpierścieni otaczających leczoną rękę, nogę czy stopę. Pierścienie są połączone przy pomocy prętów oraz drutów lub grotów.

ZEWNĘTRZNE STABILIZATORY MONOLATERALNE

Zewnętrzne stabilizatory monolateralne (klamrowe) są zbudowane z jednej prostej szyny, umieszczanej po jednej stronie danej ręki, nogi czy stopy. Szyna jest mocowana do kości przy pomocy śrub, które często są powlekane hydroksyapatytem dla lepszej stabilności zespolenia z kością. Jej ustawienia są regulowane (dokręcane/rozkręcane) przez pacjenta (lub jego bliskich) nawet kilka razy dziennie.
aparat_zewnetrzny

SKUTKI UBOCZNE

Tak jak przy każdym zabiegu chirurgicznym, wydłużanie kończyn jest obarczone pewnym ryzykiem, które należy omówić z lekarzem prowadzącym by określić, czy wydłużanie kończyn jest odpowiednią opcją w konkretnej sytuacji.

Podczas procedury wydłużania może pojawić się m.in.: ból, zakażenie ran pooperacyjnych i/lub kości, ograniczenie zakresu ruchu w stawach, problemy z przebudową nowej tkanki, uszkodzenie nerwów lub naczyń krwionośnych, zakrzepy, komplikacje z aparatem oraz konieczność przeprowadzenia dodatkowych zabiegów utrwalających korekcję lub wspomagających gojenie.

Pozostałe powikłania to:

  • Zakrzepy krwi– u pacjentów po zabiegu ortopedycznym występuje ryzyko tworzenia się zakrzepów krwi, przy czym należy pamiętać, że szpitale stosują procedury mające na celu eliminację tego ryzyka.
  • Uszkodzenie nerwów i naczyń krwionośnych– w niektórych przypadkach może dojść do uszkodzenia nerwów lub naczyń krwionośnych, czy to podczas trwania zabiegu, czy też w późniejszym okresie wydłużania kości.
  • Zakażenie– tak jak w każdym zabiegu chirurgicznym istnieje ryzyko zakażenia. Ponieważ aparat PRECICE jest umieszczany wewnątrz kości, ryzyko infekcji jest bardzo niskie i wynosi < 1%. U pacjentów, którzy przeszli już wcześniej wydłużanie kończyny z użyciem stabilizatora zewnętrznego, ryzyko zakażenia jest nieznacznie podwyższone. Szczegółowych informacji na ten temat może udzielić lekarz prowadzący.
  • Sztywność stawów i napięcie tkanek miękkich– w miarę wydłużania kości dochodzi też do naciągania tkanek miękkich. Mięśnie bardzo mocno się napinają i, aby uniknąć trwałych przykurczów, bardzo ważne jest usprawnianie ruchowe mające na celu utrzymanie ruchomości w stawie biodrowym, kolanowym i skokowym. Zaleca się współpracę z fizjoterapeutą, który pokaże ćwiczenia przeciwdziałające sztywności.
  • Niestabilność stawów– w przypadku długotrwałych procedur wydłużania kości istnieje niewielkie ryzyko zwichnięcia sąsiadującego stawu.
  • Opóźniony zrost kostny– może wystąpić, kiedy podczas wydłużania nie dochodzi do regeneracji tkanki kostnej lub jeśli przebudowa regeneratu kostnego trwa dłużej niż normalnie. Innymi powodami niepowodzeń wydłużania mogą być problemy wynikające z naprężenia nerwów, naczyń krwionośnych, mięśni i ścięgien.
  • Ponowne złamanie– istnieje niewielkie ryzyko, że po usunięciu aparatu kość wydłużana ulegnie złamaniu. Jeśli do tego dojdzie, konieczna może być kolejna operacja lub zastosowanie gipsu/ortezy; dlatego niezwykle ważne jest przestrzeganie zaleceń lekarza odnoszących się do aktywności fizycznej.

Specyficznym czynnikiem ryzyka związanym z techniką LON jest zakażenie miejsc wokół wszczepów, co zdarza się stosunkowo często, ale może rozprzestrzeniać się na wszczepiony gwóźdź, a tym samym cały kanał szpikowy.

INFEKCJE WOKÓŁ WSZCZEPÓW

Infekcje na styku drutów/grotów ze skórą należą do najczęstszych powikłań przy leczeniu z użyciem stabilizatora zewnętrznego. Problem zaczyna się na poziomie skóry i, jeśli zostanie szybko zauważony, łatwo poddaje się leczeniu. Nieleczony może objąć głębsze tkanki, a nawet sięgnąć kości.

Pacjent oraz jego bliscy muszą znać objawy infekcji w miejscu wprowadzenia drutów. Do najczęstszych należą: tkliwość i zaczerwienienie danego obszaru na skórze. Czasem towarzyszy im uczucie ciepła, obrzęk, ból lub wysięk – większy niż wokół pozostałych wszczepów. Przed wyjściem ze szpitala pacjent lub jego rodzina otrzymuje szczegółowe informacje na temat objawów zakażenia oraz zasad właściwej pielęgnacji miejsc operowanych.

Wychodząc ze szpitala ze stabilizatorem zewnętrznym, pacjent otrzymuje receptę na doustne antybiotyki. W przypadku pojawienia się oznak odczynu zapalnego wokół wszczepów należy ją zrealizować i natychmiast rozpocząć antybiotykoterapię. Szybkie (w ciągu 24 godzin) wdrożenie leczenia jest bardzo ważne. Nie trzeba dzwonić do ośrodka, aby potwierdzić wystąpienie odczynu zapalnego przed rozpoczęciem przyjmowania antybiotyku. Wystarczy zadzwonić w ciągu doby od rozpoczęcia antybiotykoterapii i poinformować, że pacjent podjął leczenie w związku z infekcją wokół wszczepów. Zaczerwienienie, tkliwość oraz wysięk powinny zacząć ustępować w ciągu 24-48 godzin od wdrożenia leczenia.

Ryzyko poważniejszej infekcji, stanowiącej potencjalne zagrożenie dla życia (np. zespołu wstrząsu toksycznego lub martwiczego zapalenia powięzi), jest skrajnie niskie. Przez ponad 30 lat przeprowadzono tysiące procedur z użyciem stabilizatora zewnętrznego i odnotowano mniej niż 10 przypadków tego typu ciężkich zakażeń. Poważniejsze infekcje wokół wszczepów objawiają się bólem, któremu towarzyszy jeden lub więcej z poniższych objawów:

  • gorączka,
  • osłabienie,
  • wysypka,
  • mdłości,
  • wymioty i/lub
  • szkliste oczy, bladość lub zaczerwienienie twarzy.

Jeśli u pacjenta wystąpi którykolwiek z tych symptomów, powinien pilnie powiadomić swojego lekarza prowadzącego lub dyżurnego. Warto przypomnieć, że zakażenia tego typu są rzadkie. Ich leczenie jest proste, jednak musi być wdrożone natychmiast. Zazwyczaj wymagana jest wizyta na oddziale ratunkowym i dożylne podawanie antybiotyków przez 24 godziny.