Techniki leczenia
Wydłużanie wewnętrzne polega na umieszczeniu specjalnego rosnącego gwoździa do środka kości.
Gwóźdź Precice (Precice Lengthening System, NuVasive Specialized Orthopedics, San Diego, USA) składa się z teleskopowego metalowego pręta (tzw. gwoździa wydłużającego) wyposażonego w mechanizm napędzany polem magnetycznym – stąd metoda bywa określana jako wydłużanie kończyn polem magnetycznym.
Gwóźdź jest umieszczany wewnątrz kanału szpikowego poprzez niewielkie nacięcie w skórze. Jest wyposażony w mały silnik napędzany polem magnetycznym.
Silnik aktywuje się za pomocą zewnętrznego sterownika (External Remote Controller, ERC), który umożliwia stopniowe wydłużanie gwoździa Precice.
Wewnątrz urządzenia znajduje się obracający się magnes. Przykłada się go w wyznaczone miejsce na wydłużanej nodze lub ręce i uruchamia.
Ruch magnesu w sterowniku powoduje powolne rozsuwanie mechanizmu gwoździa Precice i tym samym – wydłużanie kości (jest to możliwe dzięki zablokowaniu końców gwoździa).
Wydłużanie kości z wykorzystaniem pola magnetycznego jest powszechnie stosowane do wydłużania kości udowej i piszczelowej, jak również kości kończyn górnych.
Operacja wydłużenia kości kończyn dolnych z wykorzystaniem gwoździ Precice nie jest metodą na tyle uniwersalną, by mogła być stosowana u każdego Pacjenta z problemami układu kostnego. Choć gwóźdź Precice występuje w kilku długościach i średnicach, u niektórych osób kości mogą być zbyt małe, by możliwe było jego bezpieczne zastosowanie.
Aby gwóźdź mógł zostać prawidłowo umieszczony wewnątrz kości, kanał szpikowy musi mieć odpowiednią średnicę. Pomiar ten wykonuje się na podstawie zdjęcia RTG. Gwóźdź Precice występuje w trzech średnicach: 8,5 mm, 10,7 mmoraz 12,5 mm.
Kość musi być także wystarczająco długa. Najkrótszy gwóźdź ma długość 160 mm (w wersji do kości piszczelowej) lub 170 mm (w wersji do kości udowej). Lekarz, posługując się badaniem RTG, ocenia, czy dana kość jest odpowiednia pod względem długości i może pomieścić system Precice.
Kolejnym potencjalnym ograniczeniem jest odległość między zewnętrznym sterownikiem ERC a samym gwoździem. W przypadku zbyt grubej warstwy tkanek miękkich (mięśni, tłuszczu, skóry), może się okazać, że nie da się zbliżyć sterownika wystarczająco, by aktywować mechanizm wydłużania. Również tę odległość ocenia się podczas diagnostyki RTG.
Warto także pamiętać, że do zabiegu z użyciem systemu Precice nie kwalifikują się pacjenci z rozrusznikiem serca, a także osoby planujące rezonans magnetyczny w ciągu najbliższego roku. Badania MRI nie są zalecane w trakcie terapii z zastosowaniem gwoździa Precice. Dlatego też standardowo zaleca się usunięcie implantu po około roku od operacji, pod warunkiem pełnego zrostu i wygojenia się kości.
Maksymalny zakres wydłużania zależy od rodzaju zastosowanego gwoździa Precice. Dostępne są różne rozmiary, które pozwalają na wydłużenie kości o łączną długość 30 mm, 50 mm lub 80 mm. Przykładowo, jeśli w danej kości mieści się jedynie najkrótszy gwóźdź, możliwe jest wydłużenie do 30 mm. W większości przypadków możliwe jest jednak zastosowanie gwoździa umożliwiającego wydłużanie o 50 do 80 mm, co zwykle zapewnia satysfakcjonujące efekty dla pacjentów.
Podobnie jak w przypadku tradycyjnych metod, wydłużanie kończyn przy użyciu systemu Precice jest procesem stopniowym. Sama operacja polega na wprowadzeniu gwoździa do kanału szpikowego, a następnie codziennym, kontrolowanym wydłużaniu kości aż do osiągnięcia planowanej długości.
Gwóźdź Precice można wszczepić do kości udowej dziecka już od około 8. roku życia.
W przypadku kości piszczelowej, zaleca się odczekanie do wieku zbliżonego do dojrzałości kostnej – około 14 lat u dziewcząt i 16 lat u chłopców. Dzięki temu zabiegi wydłużania kończyn są nie tylko bezpieczne, ale również skuteczne.
Aby wszczepić gwóźdź Precice, lekarz musi najpierw przygotować miejsce wewnątrz kości.
Zewnętrzna warstwa kości (korowa) jest twarda i zbita, natomiast jej wnętrze wypełnia miękka tkanka szpiku kostnego. Przy użyciu specjalnego wiertła chirurg tworzy kanał w jamie szpikowej, który odpowiada rozmiarowi wybranego gwoździa.
Metoda wprowadzania gwoździa zależy od rodzaju kości oraz indywidualnych cech anatomicznych pacjenta.
W przypadku kości udowej gwóźdź może być wprowadzany na dwa sposoby:
Metoda Antegrade (klasyczna) – od góry, czyli od strony miednicy w kierunku kolana.
Ten sposób jest najczęściej stosowany. Chirurg wykonuje niewielkie nacięcia skóry, przez które wprowadza gwóźdź oraz wykonuje osteotomię, czyli kontrolowane przecięcie kości.
Ryc. Wprowadzanie gwoździa do kości udowej metodą zstępującą – gwóźdź jest wprowadzany od strony biodra przez nacięcie długości 2,5 cm. Oprócz tego wykonywane są nacięcia długości ok. 0,5 cm, przez które wprowadzane są śruby mocujące (po dwa w górnej i dolnej części gwoździa), i takie samo nacięcie do wykonania osteotomii. W pobliżu stawu kolanowego wykonywane jest nacięcie długości 2,5 cm w celu wydłużenia powięzi szerokiej.
W przypadku kości piszczelowej gwóźdź Precice niemal zawsze wprowadza się od góry, czyli od strony kolana.
Ilustracja poniżej prezentuje sposób wprowadzenia gwoździa, lokalizację nacięć oraz miejsce przecięcia kości piszczelowej i strzałkowej (osteotomii), a także późniejszego procesu wydłużania.
Ryc. Wprowadzanie gwoździa do kości piszczelowej od strony kolana przez nacięcie długości 2,5 cm. Oprócz tego wykonywane są nacięcia długości ok. 0,5 cm, przez które wprowadzane są śruby mocujące (po trzy w górnej i dolnej części gwoździa). Od strony przyśrodkowej wykonywane jest nacięcie 0,5 cm do osteotomii piszczeli, zaś od strony bocznej nacięcie 2,5 cm do osteotomii kości strzałkowej.
W przypadku kości ramiennej gwóźdź jest wprowadzany od góry, czyli od strony barku w stronę łokcia.
Po wszczepieniu gwoździa Precice pacjent pozostaje w szpitalu przez 2–3 dni. Następnie zalecamy, aby przez co najmniej pierwsze dwa tygodnie po wypisie nie opuszczał Warszawy.
W trakcie fazy wydłużania kości za pomocą sterownika ERC (tzw. faza dystrakcji) pacjent odbywa wizyty kontrolne w naszym ośrodku co 10–14 dni. Po zakończeniu tej fazy następuje faza konsolidacji, podczas której kość goi się i przebudowuje. Wówczas wizyty kontrolne odbywają się zazwyczaj raz w miesiącu – aż do pełnego wygojenia kości.
Podczas obu faz – dystrakcji i konsolidacji – ogromne znaczenie ma terapia fizyczna i zajęciowa:
Celem terapii jest zachowanie pełnego zakresu ruchu – poprzez rozciąganie mięśni, ścięgien i więzadeł. Lekarz prowadzący może wyrazić zgodę na realizację rehabilitacji w rodzinnym mieście pacjenta. W niektórych przypadkach konieczne jest jednak leczenie specjalistyczne dostępne wyłącznie w naszym ośrodku – wtedy pacjent pozostaje w Warszawie na czas terapii.
W wielu przypadkach stosowane są również indywidualnie dopasowane ortezy lub szyny, które przygotowuje się zazwyczaj w pierwszym tygodniu po operacji.
Pacjent nie może całkowicie obciążać nogi, w której znajduje się gwóźdź Precice. Zakres dopuszczalnego obciążenia określa lekarz, biorąc pod uwagę indywidualne cechy pacjenta oraz rodzaj zastosowanego gwoździa.
Jeśli wydłużane są obie kończyny dolne, pacjent będzie musiał korzystać z wózka inwalidzkiego. Mimo ograniczeń w poruszaniu się, terapia fizyczna musi być kontynuowana – to kluczowy element skutecznego leczenia.
Wszelkie planowane wizyty u dentysty – zarówno rutynowe, jak i zabiegowe – należy zgłosić lekarzowi prowadzącemu. W niektórych przypadkach konieczne może być zastosowanie profilaktyki antybiotykowej, ponieważ obecność implantu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem infekcji.
Gwoźdź Precice jest zazwyczaj usuwany po około 12 miesiącach od operacji, pod warunkiem że kość w pełni się wygoiła.
Zabieg ma charakter ambulatoryjny – pacjent nie musi zostawać na noc w szpitalu.